D2D elektronische integrierte Patientenversorgung D2D
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Wolfgang D. LorenzThe company name is only visible to registered members.Budget-Verantwortung Ärztenetze AOK
Budgetverantwortung
Budgetverantwortung ist wie Qualitätsmanagement eines der Kernelemente des AOK-Grundkonzeptes für Arztnetze.
Dabei erhalten Ärzte für jeden eingeschriebenen Versicherten einen pauschalen Betrag, die sogenannte Capitation. Für diesen Betrag übernehmen die Netzärzte die Steuerung der Gesundheitsversorgung dieser Person und erbringen die einzelnen Leistungen entweder selbst oder organisieren sie anderweitig.
Die Budgetverantwortung entsteht durch die Pauschalierung der Vergütung, denn das aus den Capitation-Beträgen für alle eingeschriebenen Versicherten gebildete Budget muss für den übernommenen Versorgungsauftrag ausreichen.
Dabei können Gewinne oder Verluste entstehen, die in jeweils vereinbarter Weise aufgeteilt werden. So haben die Ärzte – anders als bei Einzelleistungsvergütung – einen Anreiz zu möglichst kostengünstiger Versorgung. Der ergänzend notwendige Anreiz zu möglichst guter Qualität entsteht durch die Verpflichtung zu systematischem Qualitätsmanagement sowie dadurch, dass das Versorgungsmodell im Wettbewerb steht und die Versicherten bei schlechter Qualität abwandern können.
Ärzte und Kassen profitieren gemeinsam
Die Übernahme von Budgetverantwortung ist für ein Arztnetz nur auf Basis eines Vertrags mit einer Krankenkasse sinnvoll. Egal ob dieser nach § 63 (SGB V) als Modellvorhaben, nach § 73a als Strukturvertrag, nach § 73b als hausarztzentrierte Versorgung oder nach den §§ 140a ff. als Integrierte Versorgung geschlossen wird: Das Zustandekommen setzt die Zustimmung des jeweiligen Netzes und damit Freiwilligkeit voraus.
Vereinbarungen können nur zustande kommen, wenn sie mit dem Netz verhandelt und auf dessen Belange angepasst sind. Für beide Seiten bedeutet dies die Notwendigkeit, auf machbare Bedingungen zu achten, damit Ärzte, Kassen und Versicherte gemeinsam profitieren.
Die Ausgestaltung von Budgetverantwortung für ein Arztnetz ist mithin Verhandlungssache. Sinn macht sie im Wesentlichen nur, wenn sie versichertenbezogen ist, sich über möglichst alle Leistungssektoren erstreckt, auf möglichst risikoadäquaten Pauschalen beruht und eine Absicherung für Hochkostenfälle vorsieht.
Qualität und Wirtschaftlichkeit
Auf Basis dieser Grundmerkmale bietet sich für das Budget die konkrete Handhabung in folgender Form an: Die Summe der Capitation-Beträge für die eingeschriebenen Versicherten ergibt das Netzbudget. Die Netzärzte übernehmen – gegebenenfalls gemeinsam mit weiteren Leistungserbringern als Partner in einem integrierten Modell – die Verantwortung für die Erbringung der Versorgung für die Netzversicherten im Rahmen des Netzbudgets. Sie entwickeln gemeinsame Ansätze und Strategien zur Steuerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit.
Dazu sind weitere Details mit der Kassenseite zu vereinbaren, insbesondere wie Geldströme und Abrechnung erfolgen und wie mit Überschüssen oder Defiziten umgegangen wird. Bezüglich der Honorierung der Ärzte im Netz bietet das Budget die Möglichkeit, die Honorarverteilung in netzspezifischer Form zu gestalten, etwa mit dem Ziel, die negativen Effekte einer Einzelleistungsvergütung zu vermeiden.
- 10 Mar 2005, 1:35 pm
