Reimbursement - stationäre Rückvergütung in DeutschlandReimbursement - stationäre Rückvergütung in Deutschland

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Die Anzahl an Entbindungen im stationären Setting ist seit 2006 um ca. 58.000 Fälle (rund 50 %) gestiegen. Dabei entspricht die Spontangeburt der häufigsten Form der Entbindung. Im gleichen Zeitraum gesunken ist hingegen die Entbindung durch Sectio caesarea (Kaiserschnitt).

Eine ausführliche Analyse ist hier einsehbar:

https://reimbursement.info/statistiken/stationaere-entbindung-statistiken-seit-2006/

Diese wurde mithilfe der Onlineplattform reimbursement.INFO erstellt.

Wir wünschen Ihnen viel Freude beim Lesen!

Ihr Team vom Reimbursement Institute

Der Bundesbasisfallwert für 2021 wurde vom GKV-Spitzenverband veröffentlicht. Er entspricht einer Höhe von 3.747,98 €.

https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/bundesbasisfallwert/KH_BBFW_2021.pdf

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - Dienstsitz Köln (BfArM - ehemals DIMDI) hat die ICD-10 und OPS Vorschläge 2022 veröffentlicht.

ICD-10-Vorschläge: https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/downloads/?dir=icd-10-gm/vorschlaege

OPS Vorschläge: https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/downloads/?dir=ops/vorschlaege

Eine (historische) Übersicht der Vorschläge finden Sie zudem auf unserer Onlineplattform reimbursement.INFO unter https://app.reimbursement.info/change_requests?resource_type=&years=2022&org_names=&q=&commit=Suche

Ihr Team vom Reimbursement Institute

Forchheim, 3.03.2021 - 1.937,14 Euro - Diese Summe erhält ein Krankenhaus von einer gesetzlichen Krankenkasse für einen Patienten mit Hauptdiagnose Infektion obere Atemwege (Code J06.9) durch Covid-19 (Code U07.1) inklusive Infektionszeichen und Covid-19-Nachweis bei 5 Tagen Verweildauer. (2021 DRG-Code D63B bei einem Basiswert von € 3.670,45) Ist das kostendeckend?

Mindereinnahmen konstatiert gleichzeitig das RWI-Leibniz Institut für Wirtschaftsforschung in den aktuellen ‚Analysen zur Erlössituation und zum Leistungsgeschehen von Krankenhäusern in der Corona-Krise‘ durch einen Patientenrückgang um 15,5 Prozent in den ersten 37 Wochen des Jahres 2020, das entspricht 2,1 Millionen Patienten. Besonders stark abgenommen haben die planbaren Operationen, so wurden im Jahr 2020 weniger elektive Prothesen‐Erstimplantationen durchgeführt als im Vorjahreszeitraum (Hüfte ‐11%, Knie ‐12%).

Das Wirtschaftsprüfungsunternehmen Deloitte kommt in dem Krankenhaus Rating Report 2020 zu dem Schluss, dass die wirtschaftliche Situation insbesondere kleiner Krankenhäuser und Häuser in öffentlicher Trägerschaft äußerst angespannt sei. Die EBITDA-Marge (excl. KHG Mittel) beträgt bei öffentlichen Häusern magere 2,1 Prozent, während die Häuser in privater Trägerschaft mit einer 11-Prozent-Marge deutlich rentabler sind.

Verschärfte Reglementierung für Krankenhäuser durch Verkürzung der Verjährungsfristen

Daneben werden die Reglementierungen für Krankenhäuser stetig weiter verschärft und verdichtet. Speziell für Forderungen von Krankenhäusern gegenüber den Krankenkassen (und umgekehrt) sind mit dem Inkrafttreten des MDK Reformgesetzes zum 01.01.2019 die Verjährungsfristen neu geregelt worden. Danach verjähren Forderungen der Krankenhäuser, die ab dem 01.01.2019 entstanden sind, innerhalb von zwei Jahren und nicht wie zuvor innerhalb von vier Jahren. Krankenhausforderungen gegen die Krankenkassen vor dem Jahr 2019 bleiben davon unberührt; für diese gilt weiterhin die vierjährige Frist.

Diese parallele Geltung unterschiedlicher Fristen hat nun zwangsläufig zur Folge, dass im laufenden Jahr 2021 und dem folgenden 2022 „doppelte Verjährungsjahrgänge“ anstehen; nämlich die Verjährung von Forderungen der Jahre 2017 und 2019 zum 31.12.2021 und anschließend der Jahre 2018 und 2020 mit Ablauf des 31.12.2022. Die Vergangenheit zeigte jedes Jahr erneut, dass bereits das Management zur Sicherung verjährungsbedrohter Forderungen nur eines Jahrgangs neben den etlichen zeitsensiblen Aufgaben zum Jahresende eine Herausforderung von nicht geringer Intensität darstellt. Es ist daher ratsamer, bereits jetzt die notwendigen Schritte und Vorbereitungen ein-zuleiten und zwei Verjährungsjahrgänge zielführend zu sichern. Verschärfend kommt hinzu, dass es sich bei den offenen Posten aus dem Jahr 2019 um vergleichsweise „junge“ Positionen handelt, für die das Prüfverfahren – insbesondere unter den verlängerten Coronafristen – möglicherweise gerade erst oder noch gar nicht abgeschlossen ist

Rechtsanwalt André Bohmeier, Partner der Düsseldorfer Kanzlei PPP mit Spezialisierung auf Krankenhausplanung, Budgetrecht und Abrechnungsstreitigkeiten, erläutert die Neuregelung der Vergütungsforderungen von Krankenhäusern für Behandlungsleistungen gegenüber gesetzlichen Krankenversicherungen: Danach verjähren Forderungen, die nach dem 01.01.2019 entstanden sind, nunmehr nach zwei Jahren und nicht mehr, wie zuvor in vier Jahren nach dem Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Da Forderungen vor dem 01.01.2019 von dieser Neuregelung unberührt blieben – die 4-jährige Verjährungsfrist für diese also weitergegolten hat – droht mit Ablauf des aktuellen Jahres 2021 die Verjährung nicht nur wie üblich für Forderungen aus einem Kalenderjahr, sondern gleichzeitig für die Jahre 2017 und 2019.

Welche Forderungen mit dem Verstreichen des 31.12.2021 von der Verjährung bedroht sind, richtet sich nach der Art des Kostenträgers und Gegenstand der Forderung. Zusammengefasst verjähren Forderungen:

• aus den Jahren 2017 und 2019 für Leistungen gegen Kostenträger der GKV,

• aus dem Jahr 2017 gegen die Träger der Unfallversicherung, wenn das Krankenhaus der Rahmenvereinbarung über die Behandlung von Versicherten der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung vom 05.12.2012 beigetreten ist,

• aus dem Jahr 2018 gegen die Träger Unfallversicherung, wenn das Krankenhaus nicht der Rahmenvereinbarung beigetreten ist.

• gegen Selbstzahler und PKV aus dem Jahr 2018

• Aufwandspauschalen aus dem Jahr 2017.

André Bohmeier empfiehlt auf die Sicherung verjährungsbedrohter Forderungen so früh wie möglich zu fokussieren.

Wirkung und Fristberechnung

Die Verjährung räumt dem Schuldner ein Leistungsverweigerungsrecht ein. Damit können verjährte Forderungen gerichtlich nicht mehr durchgesetzt werden, wenn sich der Schuldner auf die Verjährung beruft. Die Verjährungsfrist beginnt mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Die zweijährige Verjährungsfrist für Forderung für eine Behandlung aus dem Jahr 2019 beginnt also mit dem 01.01.2020 und endet dann zwei Jahr später mit dem Verstreichen des 31.12.2021.

Die Verkürzung der Verjährungsfrist gilt für Leistungsabrechnungen im Verhältnis zu den Krankenkassen und für spiegelbildliche Erstattungsforderungen der Kassen.

DRG-Control

DRG-Control Geschäftsführerin Alexandra Schöning-Eisenbraun resümiert: „Die stetig zunehmen-den Reglements und Vorgaben, die den Kliniken für die Abrechnung auferlegt werden, sind grotesk.“ Das 2006 gegründete Unternehmen DRG-Control mit Sitz in Höfles und Verwaltung in Forchheim hat sich auf die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen im Auftrag der Kliniken spezialisiert. Insbesondere bei Rückrechnungen durch die Krankenkasse nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MDK) wägt DRG-Control ab, ob eine Klage für das Krankenhaus erfolgsversprechend ist. „Wir sichten die Einzelfälle, halten Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder der Station und bieten der Krankenkasse ein letztes außergerichtliches Angebot an“, erläutert Schöning-Eisenbraun. Sie fungiert als Übersetzerin von medizinischem Deutsch in juristisches Deutsch. Das Team aus 15 Mitarbeitern prüft Fälle der vergangenen und /oder laufenden Abrechnung, um die korrekte Fallpauschale an Krankenkassen zu übermitteln. „Jede falsch oder verzögert gestellte Rechnung mit Rückweisung oder Erlösminderung durch die Krankenkasse reißt ein finanzielles Loch in den Etat des Krankenhauses, das für die Versicherten zu 100 Prozent in Vorleistung geht.“

Im Rahmen der Rechnungsrevision erhalten die Mitarbeiter von DRG-Control einen profunden Einblick in die abteilungsübergreifenden Prozesse der Behandlungsfälle, inklusive Dokumentation. Unter Einhaltung der DSGVO berät das Unternehmen zu krankenhausinternen Definitionen und Behandlungsabläufen, unterstützt die Anpassung klinischer EDV-Anwendungen für die User.

Ziel ist die stabile Liquidität des Krankenhauses.